Distúrbios das Hemostasias Primária e Secundária

Introdução

A hemostasia é um processo essencial que garante a integridade do sistema circulatório, sendo responsável por evitar a perda excessiva de sangue diante de lesões vasculares e promover o reparo tecidual. Dividida em hemostasia primária, secundária e na fase de reparo, este sistema complexo envolve a interação de células, proteínas plasmáticas e fatores de coagulação para garantir a formação e estabilização de um coágulo.

Definição e Fisiologia da Hemostasia

O que é Hemostasia?

A hemostasia é o processo fisiológico de controle do sangramento. É dividida em três fases interdependentes:

- Hemostasia primária: envolve a formação do tampão plaquetário inicial, estancando rapidamente o sangramento após uma lesão vascular.

- Hemostasia secundária: refere-se à ativação da cascata de coagulação, culminando na formação de um coágulo de fibrina que estabiliza o tampão plaquetário e evita o ressangramento.

- Fase de reparo tecidual: consiste na restauração do endotélio e dissolução do coágulo pela fibrinólise.

Por que o sangue não coagula dentro dos vasos em condições normais?

O equilíbrio hemostático no corpo é mantido pela integridade do endotélio, que impede a exposição dos fatores teciduais e do colágeno, evitando assim a ativação inadequada das plaquetas e da cascata de coagulação. Somente quando ocorre uma lesão endotelial, a hemostasia é desencadeada.

Hemostasia Primária

Processo e Etapas da Hemostasia Primária

A hemostasia primária depende da ação das plaquetas:

- Adesão: As plaquetas aderem ao colágeno exposto na lesão vascular, mediada pelo fator de von Willebrand (FvW).

- Ativação: As plaquetas mudam de forma e liberam substâncias como ADP e tromboxano A2, que recrutam mais plaquetas para o local.

- Agregação: A glicoproteína IIb/IIIa facilita a ligação entre as plaquetas, formando um tampão instável.

Testes de Avaliação da Hemostasia Primária

Os principais exames são:

- Contagem de plaquetas: avalia o número de plaquetas circulantes.

- Tempo de sangramento: reflete a funcionalidade das plaquetas e a integridade do endotélio.

Mecanismos de Antiagregação Plaquetária

Fármacos antiagregantes, como ácido acetilsalicílico (AAS) e clopidogrel, inibem a ativação plaquetária de diferentes formas. Por exemplo, o AAS inibe irreversivelmente a ciclo-oxigenase-1 (COX-1), reduzindo a produção de tromboxano A2.

Hemostasia Secundária e Cascata de Coagulação

O que é Hemostasia Secundária?

É o processo que visa reforçar o tampão plaquetário por meio da formação de fibrina. A cascata de coagulação é ativada para gerar trombina, a qual converte o fibrinogênio em fibrina, resultando em um coágulo resistente.

Modelo Clássico da Coagulação

A cascata é tradicionalmente dividida em duas vias:

- Via Intrínseca: ativada por contato com superfícies carregadas negativamente. Avaliada pelo Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPa).

- Via Extrínseca: iniciada pela interação do fator tecidual com o fator VII. Avaliada pelo Tempo de Protrombina (TP).

Sistema Fibrinolítico

A plasmina, formada a partir do plasminogênio, é responsável por degradar a fibrina, promovendo a dissolução do coágulo após a restauração do endotélio. O D-dímero é um importante marcador laboratorial da atividade fibrinolítica.

Distúrbios da Hemostasia

Distúrbios da Hemostasia Primária

Podem ser causados por problemas quantitativos (trombocitopenias) ou qualitativos das plaquetas:

- Trombocitopenia imune: como a Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI), onde autoanticorpos destroem as plaquetas.

- Defeitos qualitativos: podem ocorrer por anormalidades na função das plaquetas, resultando em sangramentos prolongados mesmo com contagem normal de plaquetas.

Distúrbios da Hemostasia Secundária

São caracterizados pela deficiência de fatores de coagulação, resultando em dificuldade na formação da fibrina:

- Hemofilias: causadas pela deficiência dos fatores VIII (Hemofilia A) ou IX (Hemofilia B), resultando em sangramentos articulares e musculares.

- Doença de von Willebrand: deficiência ou disfunção do fator de von Willebrand, essencial para a adesão plaquetária e estabilização do fator VIII.

Diagnóstico e Tratamento

Avaliação Laboratorial

- Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPa): prolongado nas deficiências de fatores da via intrínseca, como nas hemofilias.

- Tempo de Protrombina (TP) e RNI: avaliam a via extrínseca, sendo fundamentais para monitorar pacientes em uso de anticoagulantes orais.

Manejo Terapêutico

- Hemofilias: tratadas com reposição do fator deficiente e, em alguns casos, terapia profilática.

- PTI: pode ser tratada com corticosteroides, imunoglobulinas intravenosas e, em casos refratários, esplenectomia.

- Doença de von Willebrand: manejo inclui o uso de desmopressina (DDAVP) e, em casos graves, concentrados de fator de von Willebrand.

Medicamentos: princípios ativos e nomes comerciais

Classe Terapêutica                                      Princípio Ativo                               Nomes Comerciais

Antiagregantes Plaquetários                    Ácido Acetilsalicílico (AAS)       Aspirina, Melhoral, Bufferin

Antiagregantes Plaquetários                    Clopidogrel                                       Plavix, Iscover

Desmopressina                                              Desmopressina (DDAVP)            Minirin, Octostim

Terapia de Reposição de Fator                 Fator VIII Recombinante             Advate, Elocta

Terapia de Reposição de Fator                 Fator IX Recombinante                 BeneFIX, Idelvion

Imunossupressores                      Corticosteroides (Prednisona)                 Meticorten, Predsim

Imunoglobulina Intravenosa     Imunoglobulina Humana                           Flebogamma, Octagam

Pontos Importantes

- A hemostasia primária é dependente das plaquetas e do endotélio, enquanto a secundária envolve a cascata de coagulação.

- O TTPa avalia a via intrínseca e o TP a via extrínseca da coagulação.

- Hemofilias são distúrbios hereditários, enquanto a Doença de von Willebrand é a coagulopatia hereditária mais comum.

- Distúrbios plaquetários podem ser avaliados por exames como contagem de plaquetas e tempo de sangramento.

Referências

1. Instituto Nacional de Câncer (INCA) - Atualização em Coagulopatias e Manejo Hemostático

2. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (2023)

3. Guidelines da World Federation of Hemophilia (WFH), última revisão em 2022.

4. "Hematology: Basic Principles and Practice", edição de 2022 - livro de referência para diagnóstico e manejo de distúrbios hematológicos.